Registration Form

Kategori Pembalap:
ENTRY LEVELMINIJUNIORSENIORROOKIESHIFTER 150

No. Start

Nama Pembalap

Tanggal Lahir

Alamat

Asal Provinsi KIS

Nama Team

No Entrant

Nama Penanggung Jawab Entrant

Nama Manager (bilamana memiliki manager)

No Lisensi Manager (bilamana memiliki manager)

Type Mesin
VORTEX ROK MINIVORTEX ROK GPSHIFTER 150 2 TAKVORTEX ROK SHIFTER

Merk Chassis
TONY KARTINTREPIDKOSMICF. ALONSOCHARLES LECLERCEXPRITCRGPAROLINKART REPUBLICHAASSEROSSA CORSO

PERNYATAAN PEMBALAP *

Saya menyatakan paham dan mematuhi peraturan IMI dan Promotor yang berlaku, peraturan dan ketentuan perlombaan yang mengatur perlombaan karting, dan bahwa saya akan mematuhi peraturan tambahan, buletin, brifing yang diberlakukan maupun pengarahan lisan dan pengaturan lainnya oleh Chief Steward Kejuaraan tanpa saya kehilangan hak untuk protes atau banding. Saya menyatakan bahwa saya tidak memiliki kondisi medis yang dapat menghalangi kemampuan saya untuk mengemudi kart dalam latihan atau perlombaan. Saya menyatakan juga bahwa apabila saya setiap saat mengalami gangguan medis secara sementara atau permanen yang mengakibatkan saya tidak mampu mengendalikan kart atau kebugaran saya untuk mengemudi, maka saya tidak akan berpatisipasi dalam kejuaraan/ perlombaan ini. Saya menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan obat-obatan atau alkohol dengan cara apapun yang dilarang sebagaimana didefinisikan dalam peraturan anti-narkoba dan alkohol. Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

PERNYATAAN MEMBEBASKAN GANTI RUGI OLEH ORANG TUA / WALI *

(Jika peserta di bawah 18 tahun)
Sebagai orang tua / wali saya menyatakan menyetujui partisipasi anak saya dalam kejuaraan yang dikendalikan dan diawasi oleh IMI dan Promotor. Saya setuju bahwa persetujuan ini adalah satu bagian yg tidak terpisahkan dari Pernyataan Membebaskan Ganti Rugi tersebut diatas yang telah saya baca, ketahui dan telah dipahami sepenuhnya oleh saya dan anak saya.

Selama mengikuti kejuraan sepenuhnya saya akan mewakilkan anak saya kepada Entrant/ Manager Team.

PERNYATAAN PENDAFTAR / ENTRANT *

Saya menyatakan bahwa informasi yang diisi dalam formulir ini sepanjang pengetahuan dan keyakinan saya adalah benar, lengkap dan dapat dipertanggung jawabkan. Saya memastikan bahwa semua orang yang berkepentingan dengan pendaftaran saya ini akan mematuhi semua persyaratan yang diminta dan ditentukan dalam peraturan umum, peraturan teknis dan peraturan lomba. Saya memastikan bahwa kart peserta yang saya daftarkan telah memenuhi kondisi kelayakan dan keamanan selama latihan dan kejuaraan berlangsung.

Saya menyatakan bahwa untuk mengikuti kejuaraan ini saya telah mengetahui segala peraturan dan ketentuan perlombaan.

Saya mengetahui bahwa orang-orang yang terkait dalam kejuaraan ini dan berada di dalam naungan team saya tidak membawa narkoba, alkohol, senjata api/ ataupun senjata tajam.

Segera Lengkapi Data-Data Berikut via WA Admin (setelah Submit di bawah):
1. Foto KIS yang masih berlaku
2. Foto KTA IMI (PRO) yang masih berlaku
3. Foto Kartu Entrant

Bukti Pembayaran harap dikirimkan ke WA +6285732394840